一、 个人帐户

个人帐户的资金（门诊包干费）为你个人所有，只能用于药店刷卡取药、医院门诊，帐户的钱若不够，自己另外支付不予报销。市社保局每月定期会将门诊包干费打入个人帐户中，35岁以下（含35岁）的教职工每月按目前1030元的2.7%划拨；36—45岁的按目前1030元的2.9%划拨；46—退休年龄的按目前1030元的3.2%划拨；退休教职工按目前1030元的3.4%划拨。

二、报销比例

住院总费用由以下几部分组成：诊疗费、治疗费、护理费、药品费（其中包括全报销、全自付，自付10%—30%）、检查费、化验费、放射费、床位费（床位费按单张床位费14元/天结算，超出部分患者自付），以及其他等等费用。

报销的一般公式是：可报销金额=总费用-起付线（俗称门槛费）-按政策规定部分自费项目-按政策规定完全自费项目-按比例分段自付。

附加说明：

1、  起付线：一个医保年度（每年7月到次年6月）内第一次住院交纳635元，第二次住院交纳493元，第三次住院交纳423元，三次以后不用再交纳起付线，第二年重新开始计算起付线。退休人员的起付线按照以上标准的70%执行。

2、  按政策规定部分自费项目：乙类药品、乙类检查、乙类器材、乙类治疗等等。

3、  按政策规定完全自费项目：自费药物、全自费器材费、全自费治疗（例如：电子CT、眼科准分子激光治疗等），以及我省基本医疗保险政策规定不予报销的项目。

4、  按比例分段自付：以上出去所有需要自付的项目，剩下的进入统筹按规定个人自付的比例，起付线至5000元，个人自付15%，5001元至10000元个人自付12%，10001元至15000元，个人自付9%，15001元至基本医疗保险最高支付限额（即：28224元），个人自付6%，退休人员住院个人负担比例为上述自付比例的70%。

实例说明：某患者40岁属在职人员，一个自然年度内第一次住院，住院总费用为4802.36，其中按政策规定部分自费有424.64元，按政策完全自费有486.96元，起付线：635元，按比例分段自付为（4802.36-635-424.64-486.96）=3255.76（<5000 元）15%=488.36元。

因此，报销总金额为：4802.36-635-424.64-486.96-488.36=2767.4元。

三、 高额医疗保险筹资比例及报销比例

高额医疗费用管理办法，主要是解决我市参保人员参加基本医疗保险后，住院费用超过基本医疗保险最高支付限额（28224元）的医疗费用问题。高额医疗费用统筹按每人每年80元的标准征收，如政府新的政策出台，则按新的标准执行，原则上由职工和退休人员个人负担，由用人单位统一向社会性保经办机构缴纳。

参加基本医疗保险必须同时参加高额医疗保险，享受高额医疗保险必须具备下述条件。

（1）     参保人按规定按时足额连续缴纳高额医疗保险费。

（2）     各项开支项目符合〈〈景德镇市城镇职工基本医疗保险制度实施方案〉〉的各项规定。

支付标准：参保人员发生医药费，统筹金支付（即：据实报销）超过28224元以后的即比例为：40000元之内（含40000元）统筹支付85%，个人自付15%。40000元以上80000元以下（含80000元）统筹支付90%，个人自付10%，80000元以上150000元统筹支付95%，个人自付5%。高额医疗保险仍执行医保相关政策。

四、异地安置具备的条件

一、  条件：户口或身份证已经迁入异地安置的居住地，并填报异地安置就医申报表，选择一至二家当地的医保定点医院报景德镇市社会保险局备案。

二、  异地安置退休人员发生住院时，须在一周内通知景德镇市社会保险局医疗保险科，联系电话：（0798-8271381）或学院医保站，联系电话：0798-8491803 

三、  异地安置人员出院后需带以下材料到景德镇市社会保险局经办大厅或学院医保站办理报销手续：

1、  住院发票（必须是正规电脑打印发票，加盖公章）。

2、  住院期间所有费用清单（必须是电脑打印的汇总清单，须盖医院公章）。

3、  出院小结（须盖医院公章）。

4、  本人身份证及本人医疗保险卡。

5、  照一张病床上的照片。

五、参保教职工如何办理转外地治疗手续

凡是参保基本医疗保险的教职工，只要是在本市医保定点医院就诊且在本市医院治疗有困难的疾病，均符合转外地治疗的条件。对需要转外地治疗的患者，需持市医保定点医院的转院证明，到市社保局医保科领取一张〈〈景德镇市城镇职工基本医疗保险患者转外地诊疗审批表〉〉，并按表中要求将该表每一项填好，然后经社保局审核属实方可到外地医保定点医院就医。对转往上海、南京、武汉、南昌、及省内其他城市就诊，患者在原基础上多负担10%；转往上述城市以外的地方就诊，患者在原基础上多负担20%。对已办理特殊病种的患者，转外地住院只需多负担10%。

转院报销必须见到患者本人且核查属实方可报销，且需持如下材料：住院发票，住院期间总费用清单，出院小结，以上材料均需盖好医院公章。

六、参保教职工如何办理特殊病种手续

为了方便患者就医和减轻患者的经济负担，经社保局研究决定并报市劳动局批准，将癌症、白血病、尿毒症、肾移植术后与肝硬化腹水五种疾病定为特殊病种。参保后只要被本市或外地医保定点医院确诊为以上病种的患者，均可持出院小结与相关检查报告单（须盖好医院公章）来社保局医保科领取一张〈〈特殊病种审批表〉〉，并按表中要求将表中每一项填好，经社保局医保科审批后次月方能享受特殊病的待遇。

特殊病种每个月底审批一次，经审批过的特殊病种患者，每个医保年度只需付一次起付线，与所办特殊病种有关的门诊检查、治疗、放化疗所需药品、中成药与中草药（符合江西省基本医疗保险报销范围之内的）均可视同住院进行报销，但住院期间的门诊费用不能报销。

七、参保教职工如何办理住院手续

凡是在我市医保定点医院门诊就诊的医保患者，只要病情需要并被门诊医师初诊需要住院的，不需要到市社保局办理任何手续，可直接到市医保定点医院刷卡住院。出院后在医院办理报销手续，未刷卡住院的发票社保局不予报销。

八、参保女教职工计划生育相关费用报销情况

在我院教职工正式参加社会基本医疗保险后，女职工在计划生育范围内生小孩、人工流产费用采取给予一次性补贴办法，由居委会核定，在人事处办理请假手续后，生小孩顺产给予1600元/人次，剖腹产给予2000元/人次，人工流产给予300元/人次补贴，该补贴由工会审批，在院职工福利费中开支。计划生育范围内因生小孩、人工流产引起的后遗症须住院治疗的，按规定在社会医疗保险中报销。

九、学院医保站专职人员：冯永梅  

 办公地点：学院卫生所（新厂校区原行政楼一楼）

    联系电话：8491803   13879808203（3829）

                              学院医保站